病历概述

患者李某，男性，68岁，因突发左侧肢体无力、言语不清，被紧急送入我院，患者既往有高血压病史，长期未规律服药，结合患者症状及病史，初步诊断为突发脑梗塞。

主诉及现病史

患者家属代述，患者于发病前无明显诱因，突然出现左侧肢体无力，不能行走，言语不清，伴有口角歪斜，家属立即将患者送入我院急诊，患者自发病以来，无意识障碍，无恶心呕吐等症状。

既往史

患者有高血压病史多年，长期未规律服药，无糖尿病、冠心病等其他疾病史，家族中无类似疾病患者。

体格检查

患者神志清楚，但言语不清，左侧肢体肌力明显下降，肌张力降低，左侧巴氏征阳性，其他生命体征平稳。

辅助检查

1、头颅CT：显示右侧基底节区脑梗塞。

2、脑电图：轻度异常。

3、血常规、血糖、血脂等常规检查：血脂偏高。

诊断依据

1、患者有高血压病史，长期未规律服药。

2、突发左侧肢体无力、言语不清。

3、头颅CT显示右侧基底节区脑梗塞。

4、结合患者症状、病史及辅助检查，确诊为突发脑梗塞。

治疗过程

1、给予患者吸氧、心电监护等对症治疗。

2、药物治疗：抗血小板聚集、改善脑循环、保护脑细胞、降压等。

3、康复治疗：针对患者左侧肢体无力、言语不清进行康复训练。

4、营养支持：给予患者高蛋白、高维生素饮食。

治疗效果

经过积极治疗，患者病情逐渐好转，言语清晰度有所提高，左侧肢体肌力有所恢复，但仍需继续康复治疗，以恢复日常生活能力。

出院医嘱

1、继续服用抗高血压药物，定期监测血压。

2、继续进行康复训练，提高生活质量。

3、定期复查头颅CT、脑电图等相关检查。

4、注意饮食调整，保持低脂、低盐、高纤维饮食。

5、避免过度劳累、情绪激动等诱发因素。

医生反思与建议

1、本例患者有高血压病史，长期未规律服药，是导致脑梗塞的主要原因，高血压患者应定期服药，控制血压在理想范围。

2、脑梗塞的发病突然，但部分患者在发病前会有先兆症状，如头晕、肢体麻木等，患者应关注自身身体状况，一旦发现异常，及时就医。

3、康复治疗对于脑梗塞患者的恢复至关重要，患者及家属应重视康复训练，提高患者的日常生活能力。

4、医护人员应加强对患者的健康教育，提高患者及家属对高血压、脑梗塞的认识，降低疾病复发率。

本例突发脑梗塞病历提示我们，高血压患者应规律服药，控制血压，关注自身身体状况，一旦发现异常，及时就医，康复治疗对于脑梗塞患者的恢复至关重要，医护人员应加强对患者的健康教育。